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2013年09月30日
電影《鐵達尼號》(Titanic)男女主角的悲劇愛情故事,不知令多少觀眾流下同情的淚水。鐵達尼號傳奇發生在1912年,是20世紀最大的災難之一,而災難發生的最根本原因,就是股東與設計師們不約而同贊成「犧牲安全,成就商業」。
這艘有「海上宮殿」之稱的豪華郵輪,船上具有各種現代化設備,極致的奢華與便利性:甲板上裝有窗戶,讓乘客不會被水花濺到;巴黎咖啡座裡,則充滿了巴黎街道旁餐廳的氣氛;在船身的龍骨上方,甚至還建有一座壁球場。但讓人不敢相信的是,這艘豪華的郵輪竟然沒有真正的「水密艙」設計,而這個設計上的錯誤,也是一連串錯誤中最致命的、最根本的錯誤。
「鐵達尼號災難的發生,是一連串錯誤所造成,我們可以從中探討出這些錯誤,會怎麼發生在企業裡;而這些錯誤類型,也和企業的大型連鎖錯誤極為類似。」
關鍵決策大師密特史戴德(Robert E. Mittelstaedt),指出鐵達尼災難究竟帶給企業哪些借鏡。
致命錯誤1:錯誤假設與思維
水密艙設計的嚴重錯誤,是鐵達尼快速沉沒的原因之一。真正的水密艙,必須完全阻絕水進出船艙,若每一道門要做成水密的話,必須夠密實,或是在門的周圍設有多重防水保護。水密門的底下有個開關,用於保持水密的完整性,必須踩在艙壁下半部的開關,才能開啟每道水密門,而這些設計,在戰艦等海上交通工具裡都是絕對必要的。
「但是,我們怎麼可以讓這些打扮時髦、穿著高跟鞋的女士們,跨過水密門旁邊的開關呢?要是絆倒了怎麼辦?」設計師們錯誤的想法,讓鐵達尼號幾乎不具有安全強化機制,而後事實證明,這個錯誤決策實在太嚴重了,在冰山的撞擊下,導致嚴重的災難。
致命錯誤2:不理會或不相信正確的資訊
人們不理會自己不想聽的資訊,是導致許多意外發生的原因,他們像把頭埋在沙堆裡的駝鳥,完全不理會外來的資訊。在某些狀況下,意外的原因來自於錯誤的假設與思維,但是在鐵達尼號的案例中,其他附近船隻提供的資訊與警示訊號,多到讓船長與高級船員足以意識到危險的存在,然而他們卻還是認為這些資訊不必太過相信而一意孤行,不予理會。如果船長調查一下事實,至少可以讓船在冰山特多的特定海域中減速行駛,將危險降到最低。
密特史戴德指出,忽視早已存在的壞消息,英特爾(Intel)、美國運通(American Express)以及柯達(Kodak)等企業都吃過這樣的虧。
致命錯誤3:先前經驗導致決策品質不佳
為什麼史密斯船長無視冰山的危險性,而決意要高速行駛,密特史戴德認為,有一部份的原因,在於船長太過相信自己過去的經驗。 有時候,經驗會讓人變得固執,過去曾經冒險但並未產生負面結果的人,會認為眼前的危機「沒什麼」,因而冒更大的險。
出處:台灣社群論壇